宫颈机能不全是中孕期流产胎儿丢失的主要原因之一 。中孕期流产一般发生在孕14-27周 ,胎儿存活率低 ,同时可能合并宫腔粘连等并发症 ,本期黄洁主任为大家解答宫颈机能不全导致中孕期流产的原因 ,以及如何避免 。
为什么会发生晚期流产?
在生殖中心门诊时会遇到这样的情况 :看了几年不孕 ,好不容易怀上了试管宝宝 ,B超检查“NT”和“大排畸”都是好的 ,可到了孕五个多月突然流产了 ,孩子没保住 ,满天的欢喜变成了一场空 ,最后检查发现宫颈内口松驰 ,即所谓的“宫颈机能不全” 。宫颈机能不全是引起孕中期反复流产及早产的常见原因 ,孕中期流产患者中 ,20%~25%为宫颈机能不全所致 ,其中不到30%的患者会复发 。
2014年美国妇产科学会(ACOG)给出宫颈机能不全的定义 :孕中期无阴道出血 、腹痛等症状和体征的临床宫缩或分娩 ,以致无法维持妊娠的宫颈无能状态 ,需要排除如感染 、出血 、胎盘早剥等其他因素导致的孕中流产 。典型临床表现为怀孕14周后 ,没有宫缩 ,但宫颈口已经开张 ,羊膜囊膨出到宫颈外口 ,继而发生胎膜早破 ,流产不可避免 ,娩出的胎儿有微弱的心跳和呼吸 ,但不能存活 。
怀孕前可诊断宫颈机能不全吗 ?
虽然宫颈机能不全有一个明确的定义 ,但是目前国内外尚无公认的 、明确的诊断标准 。对第一次怀孕的女性 ,发生孕中期流产 ,诊断宫颈机能不全似乎是不可能的 。通常发生在以前有孕产史的妇女 。怀孕前有下列危险因素的女性 ,需要警惕宫颈机能不全 :(1)临产或分娩(自然分娩 、产钳辅助或胎头吸引助产 、剖宫产)造成的宫颈裂伤 ;(2)反复妇科操作(人工流产 、宫腔镜)史 ;(3)有些宫颈锥切术 、保留生育功能的宫颈癌广泛性宫颈切除术 ;(4)先天性宫颈发育不全 ,有的是先天性宫颈胶原与弹力蛋白缺乏(埃勒斯-当洛斯综合征) ,有的是孕妇用了乙烯雌酚导致 。
根据美国ACOG宫颈机能不全宫颈环扎术指南 :诊断可以从两方面进行 :
1 、基于生育史的诊断——曾1次或2次表现为无痛性宫颈扩张的中孕期胎儿丢失/超早产(即<28周) ,无症状或症状极轻微 ,多数发生于孕24周前 ;
2 、基于超声的诊断——对生育史不明确的患者 ,进行连续经阴道超声(TVU)检查 ,如果孕24周前宫颈长度≤25mm ,可做出宫颈机能不全的诊断 。
宫颈短通常作为早产的标志 ,而不是宫颈机能不全的特殊标志 。临床常见孕中期超声发现宫颈长度缩短(≤25mm) ,常伴随着早产风险增加 ,但是基于现有证据 ,仅凭超声下的宫颈缩短来诊断宫颈机能不全 ,依据是不充分的 。
如何避免再次发生 ?
一旦有过一次孕中期流产的女性 ,我们建议月经恢复3次后 ,来医院就诊查找流产的原因 。通过病史回顾 ,如果有典型临床表现 ,即可诊断宫颈机能不全 ,同时也需要三维超声检查 ,排除宫腔粘连的存在 ;对于怀疑宫颈机能不全的女性 ,非孕期的试验性检查可以作为宫颈机能不全的补充证据 ,包括8号宫颈扩条无阻力通过宫颈 ,球囊牵拉试验 ,超声测量宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm ,子宫输卵管造影术显示子宫峡部漏斗区呈管状扩大等 ,但是没有任何一种方法经过严格的科学研究验证 。因此 ,这些都不能用作诊断宫颈机能不全的标准 ,至少不是单一的高危因素 ;有过1次孕中期流产史的患者 ,非孕期的试验性检查阳性 ,才可明确宫颈机能不全的诊断 。由于孕中期流产对于患者及其家庭带来极大的身体心理伤害 ,国内有专家建议 :无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全 ,在经历了1次孕中期流产后 ,就应该在第 2次怀孕前或怀孕后采用宫颈环扎术 ,纠正宫颈机能不全 。