该如何选择冻胚移植内膜准备方案

体外受精-胚胎移植技术过程中 ，取卵后形成的胚胎被冷冻起来 ，择期复苏进行冻胚移植 ，已经成为试管婴儿技术中的常规项目 。如何选择合适的内膜准备方案 ，为已经形成的胚胎种子精心准备生根发芽的土壤 ，是决定冻胚移植是否成功的关键步骤 ，也是众多姐妹们常常咨询的问题 ，今天就让我们来聊聊冻胚移植的内膜话题。

一 、目前的冻胚移植内膜准备方案有哪些呢 ？

目前常用的内膜准备方案主要分为 ：自然/改良自然周期 、微刺激周期和人工激素替代周期 ，人工周期替代周期有分为降调人工周期 ，和非降调的人工周期 。

（1）自然周期或改良自然周期 ：对于排卵正常 、月经规律的女性 ，通过B超监测卵泡发育及子宫内膜厚度 ，当卵泡直径18-20mm ，同时内膜也达到通常的最厚的指标后 ，给HCG或GnRH-a触发排卵，根据胚胎的阶段 ，例如是卵裂期（受精第3天） ，或囊胚期（受精第5-6天） ，计算确定胚胎移植日期 ，模拟自然排卵状态下内膜种植窗期进行移植 。

（2）微刺激方案 ：对于排卵尚规则 、排卵不良 、或PCOS的患者，通过来曲唑联合小剂量促性腺激素（如HMG 、FSH等） ，诱发单个卵泡发育 ，模拟自然排卵周期进行子宫内膜准备 。

（3）人工替代周期 ：在月经周期3-5天开始给雌激素4-6mg/天口服 ，8-10天后监测内膜厚度 ，当内膜达到该患者的最厚标准后 ，给孕激素进行黄体期的内膜转化 ，模拟生理排卵状态下的内膜种植窗 ，进行胚胎移植 ；如果在之前给GnRHa降调节 ，称为降调人工激素替代周期 ；如没有用GnRHa降调 ，直接在月经第2-3天进行雌激素口服进行内膜准备 ，称为“单纯人工周期” ，或非降调的人工周期 。

二 、不同子宫内膜准备方案的优缺点

（1）自然周期或改良自然周期

优点 ：顺从最生理的自然排卵的内膜状态 ，无需额外用药 ，方便 、自然 、便宜 ，如果自然周期排卵正常 ，成功率很高 。

缺点 ：在监测排卵等待卵泡自然成熟的过程中 ，增加了超声监测的频率 ；需要有成熟的大卵泡发育 ；根据排卵日进行确定移植日期 ，如果自然周期排卵不良 ，就得取消这个周期 ，大约有8-15%取消率 。

（2）微刺激周期

优点：适用于正常周期、卵泡发育不良、排卵障碍的姐妹 ；用药量显著减少 ，卵泡发育良好的几率较高 ，内膜生长更多的取决于卵泡生长产生的天然比例的雌激素水平 ，如果排卵正常 ，成功率较高 。

缺点 ：周期中需要监测卵泡的生长 ，增加了超声监测的频率 ；促性腺激素如果剂量过大 ，就会有卵巢过度刺激综合征的风险 ，医疗的花费 。

（3）人工激素替代周期

优点 ：降调的人工周期对子宫内膜异位症 、腺肌症 、和薄型子宫内膜的患者比较好 ， ，移植日期安排相对灵活可控 ，但是降调周期比较长 ，前后需要的时间也多一点 ，成功率不错 。非降调人工周期 ，不管自然排卵如何 ，雌激素口服后 ，根据周期和内膜厚度决定冻胚移植时间 ，这种周期的成功率相对略低 。

缺点 ：增加了口服雌激素的用药量 ，可能带来一定的副作用 ，如转氨酶升高 、恶心不适等 ，推迟了移植时间（在降调节人工周期） 、较自然周期花费高 ，非降调的人工周期成功率略低 。

三 、我应该选择哪种内膜准备方案呢

我们从2个方面来聊聊这个话题 ：

首先 ，成功怀孕并获得健康活产的宝宝是我们共同的目标 ，对于三种不同的内膜准备方案 ，目前尚无很好的证据提示哪种方案结局更优 ，性价比更高 ；2017年的一篇荟萃分析比较了各种内膜准备方案的活产率 ，仅提示GnRH-a降调节人工周期优于单纯的人工激素方案 ，其余各种内膜准备方案怀孕成功率相似 ，然而研究的样本量不大 ，还需要更多的证据证实 。因此 ，目前内膜准备方案主要是根据患者周期的具体情况和经验 ，等综合因素进行选择和安排 。

然而 ，近年来随着对三种方案的应用经验和数据累积 ，越来越多的研究发现通过自然周期或微刺激周期 ，因模拟正常生理状态下的内膜种植窗 ，更利于提高患者的怀孕成功率和活产率 ；2018年及2020年2篇大样本的回顾性研究均提示 ：无论是自然周期或改良自然周期 ，较人工替代周期 ，均更利于患者获得活产 ；我中心的3年回顾性数据也显示 ：较单纯人工替代周期 ，自然周期/微刺激周期内膜准备方案种植率更高（≤35岁女性 ，自然/微刺激周期/降调节人工周期  /单纯人工周期种植率分别为 ：59.11%/53.99%/51.1%） ，因此近年来我中心主要采用自然或微刺激周期进行内膜准备 ，冻胚周期妊娠率稳定在60-70%左右 。

其次不同内膜准备方案进行冻胚移植 ，孕妈妈们和孩子的安全性问题也是我们非常关注和重视的问题 ，研究发现：人工替代周期出现妊娠高血压相关疾病 、胎盘植入/粘连的风险 ，较自然周期或微刺激周期显著增加 。有意思的是 ，人工替代周期降低了糖尿病的风险 ，这些机制还有待于我们进一步研究 。

总之 ，每一种内膜准备方案具备其各自的优势及特点 ，医生会根据您的具体的情况 、中心的对每一种方案的经验累积 ，制定适宜的内膜准备策略 ；“您成功才是我成功” ，让我们共同为您“安全 、高效”的获得“单胎 、健康 、活产”的目标而努力 。